第1篇：自愿和解协议书模板示例

自愿和解协议书

甲方：__________________

乙方：__________________

基于甲方与乙方于______年______月______日因乙方驾车引发的交通事故，导致甲方受到身体伤害的事实，双方在平等、自愿、协商一致的基础上，达成以下和解协议，以便于各方合法权益的维护：

一、因乙方驾车造成甲方脚部受伤，甲方已于______人民医院接受治疗，目前已经痊愈并出院，身体状况恢复良好。

二、根据人民法院的有关规定，乙方同意赔偿甲方因交通事故所造成的各项经济损失，包括但不限于医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、康复费用及后续治疗费等，赔偿总金额为______元人民币。

三、乙方须在本协议签订之日起______日内，向甲方一次性支付上述赔偿费用，支付方式为：______。

四、在甲方收到乙方的赔偿款后，不得再以任何理由，如赔偿项目缺失、身体伤害更为严重或后续治疗产生其他并发症等，向乙方追索任何额外赔偿。同时，乙方不得因赔偿金额过大或项目繁多，对甲方提出进一步索赔要求。若一方违反上述条款，需向守约方支付违约金______元。

五、考虑到乙方在事故发生后，对于赔偿事宜的积极处理，甲方对乙方应承担的刑事责任表示谅解，代为请求法院对乙方的刑事责任减轻、从轻处罚，同时对可能判处的缓刑不持异议。

六、为了方便本案的后续进程，甲方承诺在公安机关、检察机关及法院办理案件的过程中，提供必要的支持和配合，联系电话______，通讯地址______。

七、本协议自双方签字之日起生效，协议一式五份，甲乙双方各执一份，公安局、检察院及法院各保留一份。

甲方：__________________

乙方：__________________

______年______月______日

第2篇：自愿和解协议书模板示例

自愿和解协议书

甲方（赔偿义务人）：_________

身份证编号：__________________

乙方（赔偿权利人）：_________

身份证编号：__________________

鉴于乙方于______年______月______日过街时遭甲方骑自行车撞倒，导致乙方腰椎压缩性骨折，事故经过报警后由______交警______局调解，认定甲乙双方各负一半责任。为了妥善解决此次事故对乙方造成的伤害和相关费用，甲乙双方本着平等、自愿和互谅互让的原则，经友好协商，达成如下协议：

1. 乙方因事故导致的腰椎压缩性骨折，自受伤之日起至其康复为止，所需的医疗费、护理费、营养费、交通费及误工费双方各自承担50%的责任。如乙方后续情况造成残疾，乙方有权要求甲方赔偿残疾相关费用，该部分需另行协商确定。

2. 根据医院的检查结果，乙方需进行保守治疗，______医院急诊科诊断预计需要治疗三个月，并需全天护理，护理费用为______元人民币（大写：______人民币）。

3. 由于甲方导致乙方的骨折，给乙方带来了劳动能力的丧失，乙方退休后返聘为______，其每月工资为______元人民币（大写：______人民币）。

4. 乙方的营养费用经甲乙双方协商确定为每日______元人民币。

5. 乙方需定期复查，因甲乙双方的过错导致的后续复查费用（包括医疗检查费、护理费、交通费、营养费）由甲乙双方平均承担，各负责50%的费用。

6. 根据医院的要求，乙方在一个月后需进行复查。如果复查显示乙方尚无康复迹象，后续的医疗检查费、护理费、交通费和营养费均由甲乙双方按50%共同承担。

7. 本次事故的所有纠纷在乙方康复后即告结束，此协议一式三份，______市交警______局公证，甲乙双方各执一份，交警局保留一份。协议自甲乙双方签字之日起生效，具有法律效力。

甲方签字：__________________

乙方签字：__________________

见证单位：__________________

时间：______年______月______日

第3篇：自愿和解协议书模板示例

自愿和解协议书

甲方：__________________

身份证号码：____________

乙方：__________________

身份证号码：____________

丙方：__________________

丁方：__________________

鉴于甲方于______年______月______日在______工地因工作原因遭受人身损害，为了妥善解决相关赔偿问题，甲、乙、丙、丁四方本着互谅互让的原则，经过友好协商，达成如下和解协议：

一、各方确认，甲方于______年______月______日在工作中，于______工地发生意外，导致人身受伤。后丙方为甲方垫付了医疗费用共计______万元，用于其治疗和康复，各方对此均予以确认。

二、甲方于______年______月______日完成治疗，宣告出院，并继续进行康复，相关情况各方均予以确认。

三、关于甲方人身损害赔偿问题，各方同意按以下比例分配相关责任：

- 甲方责任为______%

- 乙方责任为______%

- 丙方责任为______%

- 丁方责任为______%

四、各方同意，方支付甲方因本事件所发生和将来可能发生的所有相关费用，包括但不限于医药费、护理费、营养费、交通费用、伙食补助、后续治疗费用、残疾赔偿金，以及其它所有补偿和赔偿费用，合计人民币______元整（大写：______万元）。此外，方还应支付______方为甲方垫付的各项费用______元（大写：______万元）。甲方及其亲属、朋友等不能以任何形式或变相形式就此事件向乙方、丙方提出任何请求。完成本协议后，各方之间将不再存在任何债权债务纠纷。

五、本协议自各方签字或盖章之日起生效，协议一式______份，甲、乙方各执一份，见证人一份。协议附件包括各方身份证复印件、营业执照、机构代码证的复印件。

甲方（签字）：_________

乙方（签字）：_________

丙方：__________________

丁方：__________________

见证人（签字）：_______

______年______月______日

第4篇：自愿和解协议书模板示例

自愿和解协议书

甲方（伤害方）：________

乙方（侵害方）：________

鉴于甲乙双方系亲属关系，由于家庭内部矛盾引发了一系列纠纷，使得甲方对乙方造成了伤害，并需要在丰县人民医院接受治疗。为了平息双方矛盾，经过冷静理智的深入讨论后，双方达成如下和解协议：

1. 医疗费用承担

甲方自愿承担乙方因此次伤害所产生的全部医药费用。这些费用包括但不限于医疗费用、医药费用、护理费用、误工费用、住院伙食补助、营养费用，以及日后可能产生的伤残费用、后续治疗费用和康复费用。在本协议签署后，甲方将一次性支付乙方人民币________万元，并于乙方医疗结束后________日内进行费用结算，若有多余费用则退还给乙方，反之亦然。

2. 责任释除

乙方同意在甲方完成上述款项结算后，不再对甲方提出任何责任追究或索赔，双方相互免除因本次事件引发的责任。

3. 补足损失

若甲方在乙方的医疗结束后未能支付所需款项，乙方保留追索甲方补偿的权利，并可要求甲方承担相应的刑事责任。

4. 争议了结

在甲方承担乙方的全部医药费用后，甲乙双方的所有争议将完全了结，双方均不得再提出新的请求或索赔。如有违反，将承担违约责任，违约金不得低于________万元。

5. 矛盾控制

双方均自愿遵守约定，承诺不因本次事故进一步扩大矛盾，造成不必要的纠纷。若有相反行为所带来的后果，由违约方自行承担。

6. 协议的效力

本协议自甲乙双方签字之日起成立并生效，任何一方都不得提出反悔或修改。

7. 协议份数

本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份将交由公安机关备案，以便日后查阅。

甲方：________

乙方：________

____年____月____日

____年____月____日

第5篇：自愿和解协议书模板示例

自愿和解协议书

甲方：_______

乙方（监护人）：_______

身份证号：_______

鉴于乙方子女梁张睿于_______年_______月_______日中午在用餐过程中，由于手中拿着瓷杯跌倒，导致手部划伤，经过甲乙双方的平等协商与互谅互让，达成如下和解协议：

一、 甲方同意一次性支付乙方各项费用共计_______元整（人民币大写：_______整），该款项将在甲乙双方签订本和解协议书之日一次性付清。

二、 乙方在领取上述款项后，自愿放弃因受伤而享有的任何仲裁、诉讼、鉴定、重新鉴定及其他相关权利，承诺不再追究甲方因本次事件所应承担的一切责任。

三、 甲乙双方确认，本文所列条款已经由双方仔细阅读并完全理解，双方所作出的决定均为真实且自愿的意思表示，并且认为本协议条款公平与合理，双方对协议内容的理解没有任何异议。

四、本协议为一次性完结的处理协议，双方当事人对此事的处理应以本协议为准绳，全面履行，并确认在乙方领取上述费用后，甲乙双方之间不再存在任何权利义务关系，此事不再进行任何形式的再议。

五、本协议签署后即生效，任何一方均不得以任何理由进行反悔。

六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：_______

乙方（签字）：_______

_______年_______月_______日

_______年_______月_______日