第1篇:场地租赁协议书经典范本整理
场地租赁协议书
甲方:__________________
乙方:__________________
为保障甲乙双方的合法权益,经过友好协商,双方就场地租赁相关事宜达成如下协议:
一、甲方同意将位于土桥社区旁约200平方米的场地租赁给乙方用于商业经营,年租金为______元(大写:______)。
二、租赁期限为______年。如遇国家征用土地,乙方应主动退出,租金按实际使用天数结算,多退少补。
三、在租赁期间如遇任何个人因素影响使用,甲方应负责协调处理;若协调不成而导致乙方损失,甲方应承担相应的赔偿责任。政府干预事项也由甲方负责,干预期间,租金计费暂停。
四、乙方有权在租赁期内将租赁场地转让他人,甲方不得随意干涉。
五、在租赁期间,甲方不得随意提高租金,保证租金的稳定性。
六、甲乙双方需遵守协议约定,若一方违约,违约方应承担因违约引起的所有经济损失。
七、租金应在每年的______日前足额支付,甲方负责场地的水电基础设施,水电费用由乙方承担。
八、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,自双方签字之日起正式生效。补充说明:场地所产生的税收与甲方无关,场地外的电路问题和事故由甲方负责,场地内的设施维护及水管问题由乙方负责。
甲方(公章):_________
乙方(公章):_________
法定代表人(签字):_________
法定代表人(签字):_________
_________年____月____日
_________年____月____日
第2篇:场地租赁协议书经典范本整理
场地租赁协议书
甲方(租赁方):____________
身份证号码:________________________
乙方(承租方):____________
身份证号码:________________________
根据《合同法》的相关规定,甲方同意将位于________省________市________区________路________________的洗车场地租赁给乙方,经过甲乙双方的友好协商,特制定如下租赁协议:
一、租赁条款
1.甲方将该洗车场地自_____年_____月_____日起租赁给乙方,使用期限至拆迁为止。
2.月租金为_______元,乙方应按月支付给甲方,租金在未来三年内保持不变。乙方应定期按照本协议规定支付租金及相关的水电费等经营费用。
二、装修与使用
1.乙方在租赁期间,现有的装修、装饰物均归乙方所有,乙方可在保证房屋安全及结构的前提下,依据经营需求对场地进行适当的装修。
2.所有因装修而产生的费用及责任由乙方自行承担。
三、权利与义务
1.甲方应确保该门面具有合法的租赁权,并按时将场地交付给乙方使用。
2.本协议签署之日,甲方需将洗车场及所有约定的洗车工具交接给乙方,乙方自此开始经营,所有经营收入归乙方所有。
3.该洗车场在________年____月____日前的所有债权和债务及相关事宜由甲方负责;自________年____月____日后,所有债权、债务及相关事宜由乙方承担。
4.乙方享有该洗车场的转让权。如甲方在合同期内单方面解除本协议,需赔偿乙方转让费及装修费(具体费用由双方协商确定),但如因国家征用而拆迁,则不予赔偿。
四、不可抗力条款
如因自然灾害等不可抗力因素导致乙方经营受损,甲方不承担责任;若因政府规划或国家征用导致的拆迁,赔偿金额则由甲乙双方平分。
五、协议的效力
本协议一式____份,甲乙双方各执____份,自双方签字盖章之日起生效。未尽事宜由双方协商解决。
甲方(公章):_________
乙方(公章):_________
法定代表人(签字):_________
法定代表人(签字):_________
_________年____月____日
_________年____月____日
本租赁协议在双方合理、公平的基础上制定,旨在明确双方的权利与义务,为后续的合作提供法律保障。希望双方在履行本协议时能够诚信合作,互相理解,促进良好的商业关系。
第3篇:场地租赁协议书经典范本整理
场地租赁协议书
出租方(甲方): ________________
租赁方(乙方): ________________
本协议由甲乙双方经过友好协商,基于平等自愿的原则,特制定如下场地租赁条款,以供双方遵守:
一、租赁场地信息
1. 甲方现将位于______附近的______场地,除______亩地外,余下部分约______亩地出租给乙方进行商业活动或其他用途。乙方在使用过程中需遵循甲方的相关管理规定,确保场地的正常运营。
二、租期及租金
2. 本协议自双方签署之日起生效,租期为______年。租金按照每亩每年______元计算,租金在租期内不得进行调整。租赁期满后,乙方享有优先续租权,甲方不得随意收回场地或转让给他人,除非乙方明确放弃。
三、租金支付
3. 租金需以______方式支付,并要求在使用场地前支付全额租金。乙方在租赁期间应妥善维护场地及围墙、设施。如因乙方的施工作业或使用不当造成围墙损坏,乙方应负责修复;因自然灾害导致的损坏,甲方不负责任。
四、风险承担
4. 租赁期间,甲方不承担因场地面临风险所导致的损失,例如政府征用或者拆迁等情况。如因非政府部门的故意行为或甲方的故意行为导致乙方遭受经济损失,乙方有权向甲方索取相应的赔偿,甲方应无条件支付。
五、基础设施提供
5. 乙方在场地内进行施工或生产时,甲方有责任确保提供三通(路通、水通、照明电),以保障乙方的日常生产需要。
六、代购条款
6. 在租赁期间,乙方可代甲方购买______(具体物品),而所购价格需与乙方自购的价格一致,乙方不得随意提高价格。具体价格应以厂家规定的价格为准。
七、购买程序
7. 如甲方需要购买______,需在乙方进货前提前通知乙方。若乙方已完成采购或甲方未能满足必要的购货条件,乙方不承担代购义务,甲方需等候乙方下次进货时间再行购入。
八、购买权益
8. 乙方在为甲方代购时,必须在拥有充足的______数量的情况下进行。如乙方目前已具备足够______而故意不为甲方进行采购,甲方有权解除租赁协议。
九、付款要求
9. 甲方要求乙方代购______时,需在购买当天支付所需款项,否则乙方有权拒绝代买要求。
十、设备归属
10. 乙方在租赁期间所建设的所有设备及物资均归乙方所有,若乙方决定不续租,乙方有权将设备收回或拆除。这些设备包括但不限于:木材、电机、电线、瓦片、钢材等。同时,乙方不得将租用场地转租给他人。
十一、争议解决
11. 本协议中未尽事宜,由甲、乙双方友好协商解决。所有的修改和补充应形成书面文件,作为本协议的有效组成部分。本协议一式______份,双方各自保留______份,具有同等法律效力。
甲方签字: ________________
乙方签字: ________________
签署日期: ______年______月______日
第4篇:场地租赁协议书经典范本整理
场地租赁协议书
甲方(出租方):________
身份证号:________________
乙方(承租方):________
身份证号:________________
根据国家相关法规及规定,甲乙双方在平等自愿、诚实守信的基础上,通过友好协商达成如下协议,以规范双方的权利和义务,确保场地的顺利租赁与使用。
第一条:承租场地位置、面积与用途
1. 乙方承租甲方位于________的场地,建筑面积为________平方米。
2. 此场地包括由甲方出租给乙方使用的所有附属设施和设备。
第二条:租赁期限
1. 本次租赁的期限为________年,自________年_____月_____日起至________年________月________日止。甲方同意乙方提前入驻进行装修的时间为______年_____月_____日至______年_____月_____日,期间租金免收。
2. 租赁期满前_____个月,若乙方希望续租,应提前以书面形式通知甲方。甲方在同等条件下应优先考虑乙方的续租请求,具体续租事宜需经双方友好协商后办理。
3. 在合同履行期间,若因不可抗力导致租赁标的物毁损或无法继续使用,合同自不可抗力事件发生之日起终止。
第三条:租金及支付方式
1. 每年租金为:________元人民币(¥________元)。
2. 租金支付方式:自________年起,乙方需在每年的________月________日前向甲方支付当年的租金。
第四条:履约保证金
1. 乙方应在合同签订时支付______元作为履约保证金。
2. 合同解除或终止时,乙方应将场地恢复至交付时状态,并结清所有费用。如有欠款,甲方有权从保证金中扣除,若保证金不足以支付欠款,乙方应及时补齐。如无欠款,甲方应在合同终止后15天内足额无息退还保证金。
3. 如因乙方原因终止合同,甲方将不退还履约保证金。
第五条:租赁期间的相关规定
1. 如乙方按期支付租金,甲方将负责场地的供暖费用。
2. 乙方承担场地内财产设施的保管及保险责任。
3. 双方因不可抗力导致合同无法履行时,互不承担责任,并应共同协助追讨相关赔偿。
第六条:场地的装修及维护
1. 甲方确保场地建筑质量符合使用要求,包括防水、排水和供电等系统完好。
2. 乙方可在支付第一年租金及保证金后进行装修,并不得拆改主体结构。若需打钉和钻孔,须避免损坏建筑结构。乙方应合理使用并爱护场内设施。
第七条:违约责任
1. 若乙方逾期支付租金及其他费用超过____天,甲方有权解除合同。
2. 因乙方违约解除合同时,已支付的租金和保证金将不予退还。
3. 合同期内,如因一方违约导致合同解除,违约方应支付给守约方合同总金额____%的违约金。
第八条:合同解除或终止后的处理
在合同解除或终止后,乙方应在_____日内将场地交还给甲方,并及时处理自有物品。若逾期未处理,视为乙方同意甲方代为处置。
第九条:适用法律及争议解决
双方如有争议,应首先友好协商解决;若协商不成,任何一方可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
第十条:通则
1. 合同未尽事宜,由双方另行协商以书面形式补充,补充约定与本合同具同等法律效力。
2. 本合同自双方签字之日起生效,一式贰份,甲乙双方各执壹份,以茬各方遵守。
甲方(公章):__________
乙方(公章):__________
签署日期:________年_____月_____日
签署日期:_______年_____月_____日
第5篇:场地租赁协议书经典范本整理
场地租赁协议书
出租方(甲方): _______________________
身份证号码: ___________________________
承租方(乙方): _______________________
身份证号码: ___________________________
为明确甲乙双方在房屋租赁事宜中的权利与义务,双方经过充分协商,达成如下协议:
一、租赁房屋
甲方将位于____________________________________的房屋出租给乙方居住及使用。租赁期限自_______年_____月_____日至_______年_____月_____日,租赁共计____个月。
二、租金支付
房屋月租金为人民币_____元,租金按_____结算。在租赁期开始前,乙方须在______________内一次性支付全月租金给甲方。
三、费用承担
在租赁期间,所有水费、电费、取暖费、燃气费、电话费、物业费以及因乙方居住引起的其他费用均由乙方负责。租赁期结束时,乙方需清偿所有欠费。
四、押金条款
乙方同意支付人民币_____元作为押金,合同终止后,甲方应当将全额押金退还给乙方,前提是乙方未违反租赁协议。
五、租赁期限与合同终止
本房屋租赁期为________,自_______年_____月_____日起至_______年_____月_____日止。若任一方希望提前终止合同,须提前一个月以书面形式通知对方。
六、费用的责任
因租用该房屋所发生的费用,除了土地费用和大修费用外,其余费用由乙方承担。
七、转租及结构变更
在承租期间,未经甲方同意,乙方不得转租或转借该房屋,亦不得擅自改变房屋的结构及用途。如因乙方行为导致房屋及其设施损坏,乙方应承担相应的赔偿责任。
八、产权保证
甲方保证出租房屋无产权纠纷,甲方应负责处理与房屋产权相关的所有事项,因甲方因素引起的纠纷,乙方不承担连带责任。
九、争议解决
本合同如发生争议,双方应通过协商解决;如协商无效,任何一方均可向柳州人民法院提起诉讼,请求司法解决。
十、合同效力
本合同共计2份,甲乙双方各执1份,自双方签字之日起生效。
十一、补充条款
__________________________________________________________
__________________________________________________________
甲方签字: ______________________ 乙方签字: ______________________
日期: ____年__月__日 日期: ____年__月__日
第6篇:场地租赁协议书经典范本整理
场地租赁协议书
本协议由下列双方于______年______月______日签署:
出租人(甲方): ______________
承租人(乙方): ______________
甲乙双方本着互相尊重、互利共赢的原则,经过充分协商,就甲方将部分场地租赁给乙方使用的相关事宜达成一致协议,具体条款如下:
一、租赁场地
甲方出租给乙方的场地面积约为________平方米。
二、租赁用途
本租赁场地的具体用途为:______________。
三、租赁期限
本合同的租赁期限自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止,总计为一年。
四、租金
每月租金为:小写:____________元;大写:人民币_______元。
五、押金
乙方需支付押金_______万元,押金在签约时一次性支付。在合同期满后,如甲方与乙方无续租意向,押金将全额退还给乙方(不计息)。如乙方希望继续租赁,享有优先续租权。
六、支付方式
租金与押金的支付方式为“押一付一”,支付形式为现金。乙方需在每个月的_______日前将租金支付给甲方。如支付逾期一天,甲方有权收取逾期租金的_______%作为违约滞纳金,依此类推。
七、经营合规
在合同期间,乙方必须严格遵守国家相关法律法规,并在法律允许的范围内从事合法经营。乙方应自行承担经营风险及利润损失,甲方对此不承担任何责任与纠纷。
八、费用承担
乙方应负责支付租赁场地内的水费、电费、电话费及其他相关税费。
九、装修及转租
乙方在未得到甲方书面同意前,不得擅自对租赁场地进行装修、改造或转租。如需装修,需提前向甲方申请同意。
十、合约期满及场地交还
合约期满,若乙方不再续租,须在_______日内将租赁场地及甲方提供的设备(如电脑、桌椅、电话机等)完整无损地返还给甲方。如有损坏,甲方有权从押金中扣除相应损失。
十一、合约解除
1. 在以下情况发生时,甲方有权单方面提前终止本合同:
(1)乙方未按约定支付租金;
(2)乙方未按时结清水、电、电话等其它费用;
(3)乙方在租赁场所内进行违法活动。
2. 若乙方根据自身经营需要申请退租,需提前一个月向甲方提交书面申请。否则,甲方有权不退还押金,同时乙方需保证至少租赁_______个月以上。
十二、合同生效
本合同自甲乙双方签字盖章之日起生效。合同一式_______份,甲乙双方各持_______份。
甲方:______________
乙方:______________
签约代表:__________
签约代表:_________
日期:______________
日期:______________
第7篇:场地租赁协议书经典范本整理
场地租赁协议书
甲方:__________________
乙方:__________________
鉴于乙方承办的______活动计划于______年______月______日在______门口进行,为确保活动顺利进行,双方就场地使用事宜特达成如下协议:
一、场地位置及使用时间
1. 使用时间:______年______月______日。
2. 使用地点:__________________场地相关区域。
3. 现场布展时间:______年______月______日。
4. 现场撤展时间:______年______月______日前结束,场地需在此时彻底撤离。
二、活动相关费用支付方式
1. 场地使用费:人民币______元(大写:__________________元整)。
2. 乙方需在活动结束后,负责修复因使用场地而损坏的设备、设施及绿化,待甲方验收确认后,甲方无息退还乙方的保证金。若乙方未能按期恢复,则甲方有权将所有保证金作违约金,赔偿甲方可能产生的损失。如损失大于保证金,乙方须另行赔偿。
3. 乙方需在签订合同时一次性支付上述所有款项。
4. 付款方式为现金或支票。
三、甲方的义务与权利
1. 提供本协议中指定的场地。
2. 在活动期间提供必要的动力、照明和设备,并协助乙方完成水电的对接工作。
3. 若乙方需要保洁服务,甲方可优先安排,费用另行协商。
4. 若乙方未按约定支付费用,甲方可解除合同并拒绝提供场地,由此带来的后果由乙方承担。
四、乙方的义务与权利
1. 乙方作为活动的主办单位,需在宣传材料中注明甲方为场地提供方,并自行向相关行政主管部门申报并获取活动的合法审批,务必在活动前一天将相关复印件提供给甲方存档,否则由此带来的责任由乙方自行承担。
2. 负责活动组织实施,保障安全,维护秩序,处理清洁和垃圾清运事务,确保活动的顺利进行。
3. 由于活动需要或不当使用造成场地及设备损坏,由乙方在活动结束后按时恢复,或根据甲方提供的标准赔偿。
4. 乙方需自行安排保安人员,负责场内交通秩序、场馆安全及参会人员的人身和财产安全。
5. 未经甲方书面同意,乙方不得将场地用于与此次活动无关的其它用途,且不得转租给第三方。
6. 乙方使用广告位需确保广告牌的安全与合法性,相关手续由乙方自行解决;广告牌的设计与安装需事先报甲方审核。
7. 乙方发布商业广告或其他宣传信息时,应保证内容合法,不得违反法律法规或侵犯他人知识产权,因内容引发的责任由乙方承担。
五、违约条款
双方需严格遵守合同约定,如任何一方单方面解除合同(除不可抗力外),另一方有权收取合同总价的30%作为违约金。
六、附则
1. 为保障双方权益,乙方需在签署合同前将场地使用布置方案提交甲方审核。
2. 双方应指定负责人,方便日常工作沟通与协调。
3. 本协议未尽事宜,双方友好协商解决;重要事项应以书面形式确认并送达对方,或者通过合同约定方式进行邮寄。
4. 本协议一式三份,甲方执两份,乙方执一份,具有同等法律效力,自双方签字盖章之日起生效。
甲方(公章):__________________
乙方(公章):__________________
日期:______年______月______日
第8篇:场地租赁协议书经典范本整理
场地租赁协议书模板
出租方(甲方): __________________________________
承租方(乙方): __________________________________
根据国家相关法律法规,甲乙双方在自愿、平等、互利的基础上,就甲方将其合法拥有的厂房出租给乙方使用的事项达成一致,特签订以下协议:
一、出租厂房情况
甲方出租给乙方的厂房位于________________________,租赁建筑面积为_______平方米,厂房类型为_______,结构为_______。
二、厂房起付日期和租赁期限
1. 厂房装修日期为____个月,自____年____月____日起至____年____月____日止,装修期间免收租金。
2. 厂房租赁自____年____月___日起,至____年___月___日止,租赁期为____年。
3. 租赁期满后,甲方有权收回出租厂房,乙方须如期归还。如需继续承租,乙方需提前三个月书面申请经甲方同意后重新签订合同。
三、租金及保证金支付方式
1. 双方约定,该厂房租赁每日每平方米租金为人民币_______元,月租金为人民币_______元,年租金为_______元。
2. 第一年的年租金保持不变,第二年起递增率为___%-___%。
3. 签订合同后,乙方需向甲方支付厂房租赁保证金,为___个月租金。租金预付___个月,支付日期为支付月份的___日前。
四、其他费用
1. 在租赁期间,乙方需承担水、电、煤气及电话等通讯费用,需在收到收据后___天内付款。
2. 乙方应按月缴纳物业管理费,每日每平方米物业管理费为人民币_______元。
五、厂房使用要求和维修责任
1. 乙方如发现厂房及附属设施损坏或故障,应及时通知甲方,甲方需在接到通知后的___日内进行维修;逾期未修复,乙方可自行维修,费用由甲方承担。
2. 乙方在租赁期间应合理使用厂房,并对因不当使用造成的损坏负责。甲方将负责厂房正常的安全状态并提前___日通知乙方进行检查与养护。
3. 乙方若需进行装修或增设设施,必须事先征得甲方书面同意,并依照规定向相关部门申请。
六、厂房转租和归还
1. 乙方若需转租,必须事先得到甲方书面同意,擅自转租将不退还相应租金和保证金。
2. 租赁期满时,厂房应呈现正常使用状态返还于甲方。
七、租赁期间其他约定
1. 双方均应遵守国家法律法规,不得进行任何违法活动。
2. 甲方有权督促乙方做好消防安全及卫生工作。
3. 因不可抗力因素影响合同履行,双方互不承担责任。
4. 乙方可根据自身需要进行装修,但不得破坏原房结构,装修费用自理。
5. 租赁期间,甲方无偿提供_______门电话,超出部分费用由乙方承担。
6. 乙方应及时支付租金及其他费用,逾期一个月则甲方可增收5%滞纳金,并有权终止协议。
7. 租赁期满后,若甲方继续出租,乙方享有优先权;如不再出租,乙方需按期搬离,产生的后果由乙方承担。
八、其他条款
1. 若甲方提前终止合同,须赔偿乙方三个月租金;如乙方提前退租则需赔偿甲方___个月租金。
2. 因产权证问题影响乙方经营的,甲方需承担赔偿责任。
3. 可由甲方代为办理营业执照等手续,费用由乙方承担。
4. 合同签署后如企业名称变更,双方盖章确认,原合同条款不变,继续有效。
5. 甲方按计划用电收取电费,费用标准为每千瓦_______元,乙方也需按此标准支付。
九、其他未尽事宜
对于本合同未详细约定的事宜,甲乙双方应依法协商解决。
十、合同份数
本合同一式______份,双方各执______份。合同自双方盖章签字后生效。
甲方(盖章): __________________________________
乙方(盖章): __________________________________
签署日期: ________年________月________日
签署日期: ________年________月________日
第9篇:场地租赁协议书经典范本整理
场地租赁协议书
甲方:____________
乙方:____________
鉴于乙方希望租用甲方位于__________的地下______期第______号停车位,用于停放车辆(车牌号:____________),双方在平等、自愿的原则下,经友好协商,达成如下协议:
第一条
甲方同意将______车库地下第______号车位的使用权出租给乙方,以供乙方停放其车辆。租赁费用为________元,乙方需在签署本协议时一次性付清。
第二条
租赁期限为一年,自________年____月____日起至________年____月____日止。
第三条
乙方承诺遵循《______机动车管理办法》,并在租赁期限内服从甲方及管理人员的管理与安排。如乙方未能遵守以上条款,甲方有权单方解除本协议,并通过物业公司注销乙方该车辆的入门卡信息。
第四条
在租赁期内,乙方需确保针对停放的车辆已投保机动车盗抢险及车损险等相关保险。如车辆在停放过程中发生损失,乙方应向保险公司或相关第三方索偿,甲方对此免责,不承担任何赔偿责任。
第五条
甲方有权在租赁期满前一个月以书面形式通知乙方解除本协议。如甲方未提前通知,乙方有权要求继续使用车位____天,甲方需按每月________元退还乙方车位使用费余额。
第六条
在协议到期前一个月内,双方应就续租事宜另行协商,如未达成一致,本协议自动终止。
第七条
若因乙方原因造成协议期满后或合同解除后,乙方阻碍甲方使用上述车位,乙方需支付每月________元的违约金。
第八条
本协议一式____份,甲乙双方各持____份,协议自________年____月____日起生效。如未尽事宜,双方应另行协商解决。
甲方(盖章):___________
乙方(盖章):___________
法定代表人(签字):_________
法定代表人(签字):_________
签订日期:_________年____月____日
签订地点:____________
本协议旨在明确甲乙双方的权利与义务,以维护双方合法权益,为租赁关系提供良好的法律保障。希望双方在合作过程中,能够互信互利,共同遵守协议条款。
第10篇:场地租赁协议书经典范本整理
场地租赁协议书
出租方(简称甲方): __________________
承租方(简称乙方): __________________
根据《中华人民共和国合同法》及相关法规,为明确出租方与承租方之间的权利与义务关系,双方经过充分协商一致,特签订本租赁协议。
第一条、租赁资产名称与地点
甲方同意将其所有的场地出租给乙方,该场地位于______,具体位置和面积详见双方确认的附图。该场地包含办公室及相关配套设施,供乙方进行合法的商业活动。
第二条、租赁期限
租赁期共______年,自______年______月______日起至______年______月______日止。若乙方在租赁期满后仍需继续使用该场地,甲方应给予乙方优先承租权,具体条件另行协商。
第三条、租金及支付期限
租金为每年人民币______万元(¥______元),乙方需按每六个月支付一次租金,第一次支付的租金应在本合同生效后立即支付,覆盖前六个月。自合同第七个月起,乙方应按时支付后续租金。每次支付租金时,甲方须提供正规且符合税务要求的发票。
第四条、租赁期间财产的保养与维修
乙方须合理使用租赁财产,确保其完好无损。若因乙方的不当使用造成任何资产损坏(不包括基础设施如水泥场地),乙方须自行负责修缮并承担维修费用。若租赁物因自然因素造成损坏,则由甲方负责相关维护工作,确保乙方能正常使用租赁物。
第五条、争议解决方式
在本合同履行过程中,如存在争议,双方应首先通过友好协商解决。若协商未果,双方同意将争议提交至______人民法院,通过法律途径解决。
第六条、其他约定
租赁期满后,甲乙双方应清算所有费用,甲方有权收回租赁物,本合同即告终止。本合同未尽事宜,应根据《中华人民共和国合同法》的相关规定,双方共同协商确定补充条款,补充条款与本合同具有同等法律效力。
本合同一式两份,甲乙双方各执一份,自双方签字或盖章之日起生效。
出租方(签章): __________________
承租方(签章): __________________
日期: ______年______月______日
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